Mutual Aid Disaster Relief Network Hurricane Ida Needs Sign-up Sheet
This form is for residents of Louisiana, and surrounding areas in the Gulf Coast South, who were impacted by Hurricane Ida to list the items they need to help clean-up and rebuild their homes and communities.

The Mutual Aid Disaster Relief network is comprised of organizers in the southeastern U.S., Gulf Coast states, and across the country, who are partnering with local mutual aid and community groups and volunteers on the ground in Louisiana to support a grassroots disaster relief response and communal recovery.

In all cases we strive to respond to immediate needs but our overall goal is to help with long term solutions.

Some things we may be able to assist with include:
 - Cleaning
 - Rebuilding
 - Translating legal documents for flood insurance
 - Sourcing and providing clean bedding, clothes, toiletries, baby supplies, pet supplies, medical supplies

All information collected here is private and used internally by organizers only. We do not organize with authorities and will not compromise the safety of people we are standing in solidarity with. The information is used ONLY to help streamline meeting specific, critical needs and requests.  

We will contact you with more information once we receive your entry, either by phone or email, your preference! Please look for our email in your Other/Spam folders as some filters are more restrictive than others.

If you need to contact us directly, please email us at mutualaiddisasterrelief@gmail.com 
You can also message us on Facebook (see link to our page below).

In Solidarity!
Mutual Aid Disaster Relief
https://mutualaiddisasterrelief.org/
https://www.facebook.com/MutualAidDisasterRelief/
https://www.instagram.com/mutualaiddisasterrelief/
@MutualAidRelief

Share this form with the link https://bit.ly/MADRIdaNeedsSignUp

Español
=========================================================================================

Este formulario es para que los residentes de Louisiana y las áreas circundantes en la costa sur del Golfo, quienes fueron impactados por el Huracán Ida para listar los artículos que necesitan para ayudar a limpiar y reconstruir sus hogares y comunidades.

La red Mutual Aid Disaster Relief está compuesta por organizadores en el sureste de los Estados Unidos, los estados de la costa del Golfo y en todo el país, quienes se están asociando con ayuda mutua local y grupos comunitarios y voluntarios sobre el terreno en Louisiana para apoyar una respuesta de ayuda popular en casos de desastre y la recuperación comunal.

En todos los casos, nos esforzamos por responder a las necesidades inmediatas, pero nuestro objetivo general es ayudar con soluciones a largo plazo.

Algunas cosas con las que podemos ayudar incluyen:
 - Limpieza
 - Reconstrucción
 - Traducción de documentos legales para el seguro contra inundaciones
 - Abastecimiento y proporcionar ropa de cama limpia, ropa, artículos de tocador, suministros para bebés, suministros para mascotas, y suministros médicos

Toda la información recogida aquí es privada y utilizada internamente sólo por los organizadores. No nos organizamos con las autoridades y no comprometeremos la seguridad de las personas con las que nos solidarizamos. La información se utiliza SÓLO para ayudar a agilizar la cumplimiento de necesidades y solicitudes específicas y críticas.

Nos comunicaremos con usted con más información una vez que recibamos su entrada, ya sea por teléfono o correo electrónico, ¡su preferencia! Por favor, busque nuestro correo electrónico en sus carpeta de correo no deseado, ya que algunos filtros son más restrictivos que otros.

Si necesita ponerse en contacto con nostros directamente, por favor envíenos un correo electrónico a mutualaiddisasterrelief@gmail.com También puede enviarnos un mensaje en Facebook (ver enlace a continuación).

¡En solidaridad!
Mutual Aid Disaster Relief
https://mutualaiddisasterrelief.org/
https://www.facebook.com/MutualAidDisasterRelief/
https://www.instagram.com/mutualaiddisasterrelief/
@MutualAidRelief

Comparta este formulario con el enlace https://bit.ly/MADRIdaNeedsSignUp


Français
=========================================================================================

Ce formulaire est pour que les résidents de la Louisiane et des alentours qui ont été affectés par l’Ouragan Ida énumèrent les affaires dont ils ont besoin pour nettoyer et rebâtir leurs maisons et leurs communautés.

Le réseau de Mutual Aid Disaster Relief consiste des organisateurs dans les états de la côte du golfe, et à travers les Etats-Unis, qui collaborent avec des groupes d’entraide, des groupes communautaires, et des volontaires sur le terrain dans la Louisiane pour soutenir une réponse citoyenne de secours en cas de catastrophe et la récupération communautaire.

Dans tous les cas, nous-autres nous ambitionnons répondre aux besoins immédiats, mais notre but d’ensemble est d’aider avec des solutions à long terme.

Quelques choses avec lesquelles nous-autres pouvons peut-être aider sont:
 - Nettoyer
 - Rebâtir
 - Traduire les documents légaux pour l’assurance-inondation
 - Sourcer et fournir du linge de lit propre, des vêtements, des produits de toilette, des fournitures de bébé, des produits pour animaux, et des fournitures médicales

Toutes les informations rassemblées icitte sont privées et utilisées seulement en par les organisateurs en interne.  Nous-autres n’organisons pas avec les autorités et nous n’allons pas mettre en danger les gens avec qui nous sommes solidaires.

Nous-autres allons vous contacter avec plus d’information dès que nous recevons votre entrée, soit par téléphone, soit par courriel, comme vous préférez.  S’il vous plaît, cherchez notre courriel dans votre dossier de spam, comme certains filtres sont plus restrictifs que d’autres.

Si vous avez besoin de nous contacter directement, veuillez nous envoyer un courriel à mutualaiddisasterrelief@gmail.com.  Vous pouvez aussi nous envoyer un message sur Facebook (voyez le lien à notre page en bas).

En solidarité!
Mutual Aid Disaster Relief
https://mutualaiddisasterrelief.org/
https://www.facebook.com/MutualAidDisasterRelief/
https://www.instagram.com/mutualaiddisasterrelief/
@MutualAidRelief

Partagez ce formulaire avec le lien https://bit.ly/MADRidaNeedsSignUp

اللغة العربية
=========================================================================================
ورقة التسجيل في شبكة المساعدة المتبادلة

هذا النموذج مخصص لسكان لوزيانا والمناطق المحيطية في ساحل الخليج الجنوبي الذين تأثروا بإعصار إيدا لتأمين العناصر التي يحتاجون إليها للمساعدة في عملية التنظيف و إعادة إعمار منازلهم ومجتمعاتهم.

شبكة المساعدة المتبادلة للإغاثة تتألف منظمين في جنوب شرق الولايات المتحدة و ولايات ساحل الخليج وفي جميع انحاء البلاد الذين يقومون بالمشاركة مع منظمات المساعدة المحلية ومجموعات من المجتمع والمتطوعين في  الدعم والإغاثة والتعافي من الكارثة على ارض لوزيانا

في جميع الحالات نسعى جاهدين للاستجابة لاحتياجاتكم الفورية ولكن هدفنا العام هو المساعدة في الحلول طويلة المدى
 
بعض الأشياء التي يمكننا المساعدة بها:
-- التنظيف --
-- إعادة البناء --
-- ترجمة المستندات القانونية للتأمين ضد الفيضانات --
-- توفير الفراش والملابس ولوازم النظافة العامة بالإضافة إلى مستلزمات الأطفال والحيوانات الأليفة --
-- تأمين المستلزمات الطبية --

جميع المعلومات التي تم جمعها خاصة يتم معالجتها من قبل المنظمين فقط. نحن لا نتعاون مع السلطات ولا نساوم على الأشخاص الذين نتضامن معهم. البيانات التي تم جمعها تستخدم فقط للمساعدة في  تسهيل تلبية الإحتياجات والطلبات الأساسية والحاسمة للأشخاص المنكوبين

جميع المعلومات التي تم جمعها خاصة يتم معالجتها من قبل المنظمين فقط. نحن لا نتعاون مع السلطات ولا نساوم على الأشخاص الذين نتضامن معهم. البيانات التي تم جمعها تستخدم فقط للمساعدة في  تسهيل تلبية الإحتياجات والطلبات الأساسية والحاسمة للأشخاص المنكوبين

سوف يتم تزويدك بمزيد من المعلومات بمجرد تسجيل دخولك اما عن طريق الهاتف او البريد الإلكتروني حسب اختيارك. يرجى البحث عن بريدنا ضمن مجلدات أخرى (سبام) إذا لم يصل إلى صندوق الوارد

إذا كنت تريد التواصل معنا بشكل مباشر فيرجى مراسلتنا على البريد الإلكتروني : mutualaiddisasterrelief@gmail.com.  أو يمكنك إرسال على صفحتنا على الفيس بوك

تضامناً
المساعدة المتبادلة للإغاثة
https://mutualaiddisasterrelief.org/
https://www.facebook.com/MutualAidDisasterRelief/
https://www.instagram.com/mutualaiddisasterrelief/
@MutualAidRelief

شارك هذا النموذج  https://bit.ly/MADRIdaNeedsSignUp

===========================================================================================

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Contact Information
Please enter the following information so that we may contact you as quickly as possible. This information is strictly internal and will not be shared. It is used for Mutual Aid Disaster Relief to streamline relief efforts only.

=====================================================================================================

Introduzca la siguiente información para que podamos ponernos en contacto con usted lo antes posible. Esta información es estrictamente interna y no será compartida. Se utiliza para el Socorro en Casos de Desastre de Ayuda Mutua para agilizar los esfuerzos de socorro solamente.

=====================================================================================================

S’il vous plaît, inscrivez les informations suivantes pour que nous-autres puissions vous contacter aussi vite que possible.  Ces informations sont strictement internes et ne vont pas être partagées.  Mutual Aid Disaster Relief va les utiliser seulement pour rationaliser nos efforts de secours.

=====================================================================================================

الرجاء إدخال المعلومات التالية حتى نتمكن من الاتصال بك في أسرع وقت.  هذه المعلومات التي تم جمعها تستخدم فقط في تسهيل تلبية الاحتياجات والطلبات الاساسية للأشخاص المنكوبين

=====================================================================================================

First Name *
En español - Nombre || En français - Prénom || الاسم الأول ||
Last Name - *
En español - Apellido || En français - Nom de famille || اسم العائلة ||
Phone Number - Please enter a number we can contact you at. Please do this only if texting your number will NOT incur extra fees to your account.    
En español - Número de teléfono - Por favor, introduzca un número en el que podamos ponernos en contacto con usted. Solo haga esto si esto no cobrará tarifas adicionales a su cuenta.  || En français - Numéro de téléphone - S’il vous plaît, entrez un numéro auquel nous pouvons vous contacter.  Faites ceci seulement si recevoir des SMS ne va PAS charger de frais supplémentaires à votre compte. || رقم الهاتف - الرجاء إدخال رقم هاتف حتى نتمكن من التواصل معكالرجاء القيام بذلك اذا كنت تراسلنا من رقمك هذا الاجراء لن يتطلب رسوم اضافية إلى حسابك ||
Email *
En español - Correo electrónico || En français - Courriel || البريد الإلكتروني ||
Street address -  If you do not feel comfortable sharing your physical address here, please list zip code and parish you reside in so that we can consolidate our efforts in your neighborhood.  Please make sure to list zip code first.
En español - Su dirección - Si no se siente cómodo compartiendo su dirección física aquí, enumere su código postal y el nombre de el condado en la que vive para que podamos dirigir nuestros esfuerzos a su vecindario. || En français - Adresse - Si vous ne vous sentez pas à l'aise à propos de partager votre adresse physique icitte, s’il vous plaît, listez votre code zip et la paroisse ayoù vous habitez pour que nous-autres puissions consolider nos efforts dans votre voisinage.  Listez votre code zip d’abord, s’il vous plaît. || عنوان الشارع - إذا كنت لا تشعر بالراحة عند مشاركة عنوانك الفعلي هنا ، فيرجى كتابة الرمز البريدي والمقاطعة التي تقيم فيها حتى نتمكن من توحيد جهودنا في منطقتك.  يرجى التأكد من إدراج الرمز البريدي أولاً ||
Zip Code and Town/Parish *
En español - Código Postal y Ciudad/Condado || En français - Code zip et ville/paroisse ||  الرمز البريدي والمقاطعة ||
Preferred contact method *
En español - Método de contacto preferido || En français - Moyen préféré de communication || طريقة الإتصال المفضلة ||
Required
Needs & Requests for labor and supplies
En español - Necesidades y solicitudes de mano de obra y suministros || En français - Besoins et requêtes du labeur et des fournitures || احتياجات وطلبات العمالة والمستلزمات ||
Please check all that apply *
En español - Por favor, marque todo lo que corresponda || En français - Cochez tout ce qui s’applique à vous || يرجى التحقق من كل ما ينطبق ||
Required
Other needs *
En español - Otras necesidades || En français - Autres besoins || احتياجات أخرى ||
Required
Please provide any details you think are important to your above needs and requests.
En español - Proporcione cualquier detalle que considere importante para sus necesidades y solicitudes anteriores. || En français - S’il vous plaît, fournissez des détails quelconques que vous croyez importants à propos de vos besoins et de vos requêtes en haut. || يرجى تقديم أي تفاصيل إضافية مهمة حول الاحتياجات أو الطلبات المذكورة أعلاه ||
In Solidarity || En solidaridad || En solidarité || تضامناً
There are a lot of people in need at this time and we are working to help as many people as possible. However, we are limited by the number of volunteers that are available to assist. We will attempt to help as many people as possible with all the resources we have available to us.

=======================================================================================================

Hay muchas personas necesitadas en este momento y estamos trabajando para ayudar a tantas personas como sea posible. Sin embargo, estamos limitados por el número de voluntarios que están disponibles para ayudar. Intentaremos ayudar a tantas personas como sea posible con todos los recursos que tenemos a nuestra disposición.

=======================================================================================================

Il y a beaucoup de gens dans le besoin asteur et nous travaillons pour aider le plus de gens possible.  Cependant, nous sommes limités par le nombre de volontaires disponibles à aider.  Nous allons tenter d’aider le plus de gens possible avec toutes les ressources que nous avons.

=======================================================================================================

يوجد الكثير من الأشخاص المحتاجين في هذا الوقت ونعمل على مساعدة أكبر عدد ممكن من الأشخاص. ومع ذلك ، فإننا مقيدون بعدد المتطوعين المتاحين للمساعدة. سنحاول مساعدة أكبر عدد ممكن من الأشخاص بكل الموارد المتاحة لنا

=======================================================================================================
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report